日頃より西川口 AGEHA をご利用いただきまして、ありがとうございます。
お客様から頂いた貴重なご意見を、1度だけではなく何度も「楽しく」「気持ちよく」ご利用いただけるよう、参考にさせていただきます。女の子、スタッフ一同、全てのお客様にご満足いただけるよう、日々向上して参りますので、今後ともよろしくお願い申し上げます。

お名前	様
年齢	歳
ご連絡先	電話番号またはメールアドレス

Q1	いつご利用されましたか？
	月　 日頃　　　 覚えていない
Q2	当店のご利用回数は？
	初めて　 2回目　 3～5回目　 6回目以上
Q3	当店を何でお知りになりましたか？
	いつも利用している インターネット 雑誌 看板 紹介 その他
Q4	良くご覧になるサイト（雑誌）は何ですか？（複数選択可）
	ソープランドチョイス ヌキなび フーゾクDX フータウン マンゾクネット よるともネット ラブギャラリー 風俗じゃぱん 風俗ナビゲート 夜遊びソープ eyes Theソープランド 日本ピンサロ協会 夜遊び隊ネット ソープガイド ナイトライフ 趣向倶楽部 ピンクプラネット ロック座 モグモグ風俗情報   【その他】
Q5	今回ご利用頂いた女の子の名前を教えてください。
	ちゃん　 覚えていない
Q6	女の子の接客はいかがでしたか？
	大変良かった　 良かった　 普通　 悪かった　 最悪
Q7	女の子のサービスはいかがでしたか？
	大変良かった　 良かった　 普通　 悪かった　 最悪
Q8	女の子から受けたサービスは何ですか？（複数回答可）
	生フェラ ディープキス イス・ボディー洗い ローションプレイ 浴槽・潜望鏡 サービスを受けていない
Q9	女の子の雰囲気はいかがでしたか？（複数回答可）
	友達系 恋人系 お仕事系 エロかった 癒された シーンとしていた サバサバしていた 事務的だった
Q10	女の子で気になった点があれば教えてください。
	煙草を吸っていた 髪型・臭いなど、衛生面で問題があった。 化粧に問題があった コスチュームや身だしなみに問題があった 気遣いが無かった
Q11	今回ご利用の女の子の採点をお願いします。
	点(最高100点)
Q12	女の子についてご意見がありましたらご記入ください。
Q13	次回のご利用について教えてください。
	また是非同じ女性と遊びたい 同じ女性でも良い 分からない 同じ女性は勘弁 色々な女性と遊びたい
Q14	お店の受付など、電話対応はいかがでしたか？
	大変良かった　 良かった　 普通　 悪かった　 最悪
Q15	お店について採点をお願いします。
	点(最高100点)
Q16	お店へのご意見・ご要望等がありましたら、お書きください
上記のご記入内容でよろしければボタンを押してください